家庭经济困难学生认定申请表 |
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学校:______________ |
年级:__ ___ |
班级:______________ |
学(籍)号:____________________ |
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学生 基本 情况 |
姓名 |
性别 |
民族 |
出生年月 |
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身份 证号 |
户籍性质 |
□城镇 □农村 |
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家庭 基本 情况 |
家庭 情况 |
家庭人口数 |
家庭成员在学人数 |
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户籍 地址 |
省(自治区) 市 (市、区) 镇(街道) (门牌号) |
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邮政 编码 |
联系人 |
联系电话 |
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家庭 成员 情况 直系 亲属 |
姓名 |
与学生关系 |
年龄 |
工作(学习)单位 |
联系电话 |
从业情况 |
文化程度 |
年收入(元) |
健康状况 |
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特殊 群体 类型 |
1.建档立卡贫困家庭学生 □是 □否 2.最低生活保障家庭学生 □是 □否 3.特困供养学生□是 □否 4.孤弃学生□是 □否 5.烈士子女□是 □否 6.家庭经济残疾学生□是 □否 7.残疾人子女 □是 □否 8.困难职工家庭子女□是 □否 9.其他家庭经济困难情况□是 □否 |
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影响 家庭 经济 状况 有关 信息 |
家庭人均年收入▁▁▁▁元。 家庭遭受自然灾害情况:▁▁▁▁▁▁▁。家庭遭受突发意外事件:▁▁▁▁▁▁▁▁。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。 家庭成员失业情况:▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。家庭欠债情况:▁▁▁▁▁▁▁▁▁。 其他情况:▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。 |
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个 人 承 诺 及 认 证 |
本人保证所填信息真实,并同意授权有关部门通过信息核对系统,对所填信息进行查询、核对。 手写签名: 2021年 月 日 |
本人是▁▁▁▁▁同学的(□父亲□母亲□监护人),该同学所填信息真实,同意授权有关部门通过信息核对系统,对所填信息进行查询,核对。 学生家长或监护人手写签名: 2021年 月 日 |
学生就读学校认定小组意见: 负责人签字: |
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备注:此表适用于学前、小学、初中、普通高中、中等职业教育 |
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